Υπεύθυνη δήλωση
Δηλώνω υπεύθυνα ότι τόσο εγώ, όσο και τα μέλη της οικογενειακής μου μονάδας, διαμένουμε σε περιοχή της Κυπριακής Δημοκρατίας που τελεί υπό τον αποτελεσματικό έλεγχο της Κυβέρνησης της Κυπριακής Δημοκρατίας και θα εξακολουθούμε να διαμένουμε καθόλη την περίοδο κατά την οποία θα μας παρέχεται κοινωνική βοήθεια.
Εξουσιοδοτώ την Υπηρεσία Διαχείρισης Επιδομάτων Πρόνοιας, να επαληθεύσει σε συνεργασία με άλλους φορείς στην Κύπρο και του εξωτερικού, όσα από τα στοιχεία περιέχονται στην αίτηση μου και όπου κρίνει απαραίτητο.
Δηλώνω υπεύθυνα ότι τα πιο πάνω στοιχεία είναι αληθή. Σε περίπτωση υποβολής ψευδούς δήλωσης, γνωρίζω ότι είμαι ένοχος αδικήματος..

Declarations
Responsible declaration: I hereby declare that both I and the members of my family unit reside in an area of the Republic of Cyprus that is under the effective control of the Government of the Republic of Cyprus and will continue to reside throughout the period in which we social assistance is provided. I authorize the Welfare Benefits Management Service to verify, in cooperation with other agencies in Cyprus and abroad, the information contained in my application and where deemed necessary.
I hereby declare that the above information is true. If I make a false statement, I know that I am guilty of an offence.

Декларації
Цим я заявляю, що я, а також члени моєї родини, проживаю на території Республіки Кіпр, яка перебуває під ефективним контролем Уряду Республіки Кіпр, і продовжуватиму проживати протягом усього періоду протягом яку соціальну допомогу нам нададуть.
Я уповноважую Службу управління соціальними виплатами перевірити, у співпраці з іншими агенціями на Кіпрі та за кордоном, інформацію, що міститься в моїй заяві, і якщо це буде визнано за необхідне.
Цим я заявляю, що наведена вище інформація відповідає дійсності. Якщо я зроблю неправдиву заяву, я знаю, що я винен у правопорушенні.